当サロンをどのように知りましたか
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病院で実施した検査は?
血液検査、エストロゲン(卵胞ホルモン) ・FSH(卵胞刺激ホルモン)・LH(黄体化ホルモン)・テストステロン(男性ホルモン)・フリーT3、フリーT4(甲状腺検査) ・CA125(子宮内膜症検査)・
染色体検査(G-band)・血糖・インスリン
AMH・卵管検査(卵管通水検査、卵管造影検査)・クラミジア抗体検査・黄体機能検査
精子不動化抗体(抗精子抗体)・フーナーテスト・腟分泌物(おりもの)培養検査・精液検査
不妊治療の有無 有・無
通院している病院名
不妊治療の経過
人工授精
1回目 年 月
2回目 年 月
3回目 年 月
4回目 年 月 体外受精
1回目 年 月
2回目 年 月
3回目 年 月
4回目 年 月
月経期間 周期 ( 日 ~ 日ぐらい)
経血の量(多い・少ない・不定) 不正出血(有・無)
経血の色(浅淡・淡紅・暗紅・紫暗・希薄・鮮紅)
経血の質と状態(粘性が強い・さらさら・塊が出る・血塊に線状物が混じる)
月経時下腹部痛 無・有(月経時増悪・張り感・下墜感、月経後半、又は終了後は腹部を揉むと気持ちよい)
おりもの 色(白い・黄色い・赤っぽい・薄い) 粘性(強い・膿状・血液が混じる)
量(多い・少ない) 臭い(無臭・悪臭)
全身症状
睡眠 寝れない、眠り過ぎる、目覚めやすい、寝た気がしない
睡眠時間 時間
頭痛 頭が重い、何か被ったような感じ、ズキズキする、めまい、立ちくらみ
食欲(旺盛・普通・ない) 間食(する・しない) 便通 日 回(硬・軟・下)
胃 胃がつかえる・胸やけ・げっぷ・吐き気・嘔吐・腹痛(上腹・わき・下腹)
喉 のどが渇く・口が渇く・口が粘る・口が苦い
鼻 鼻がつまる・鼻水が出る・鼻血
胸 心臓や胸が苦しい・動悸・息切れ
尿 多い・少ない・近い・夜間( 回)
冷え 手足・腰・背中・腹・お尻
こり 首・肩・背中・腰痛
しびれ 前腕・上腕・手・下腿・大腿
その他 疲れやすい・耳鳴り・難聴・手足のむくみ
血圧 高い( / )・低い( / )
体質 寒がり・暑がり 冷え症・のぼせ症 かぜをひきやすい 下痢をしやすい・便秘しやすい
嗜好 酒(1日 本)・たばこ(1日 本)
好きな味 酸味・苦味・甘味・辛味・塩味
運動習慣 何を 、週 回ぐらい 、何 分ぐらい
学生時代や以前やっていた運動は
出産経験 正常( 回)・流産( 回)・帝王切開( 回)・無
既往歴 何歳の時、どのような病気、手術を受けられましたか。また現在、服用している薬はありますか。
家族歴 肉親の死亡理由、病気等
疾患 多嚢胞性卵巣・高プロラクチン血症・下垂体機能不全・早発卵巣不全・甲状腺疾患・視床下部機能不全・子宮内膜症・チョコレート嚢胞・卵管閉塞・子宮筋腫・子宮ポリープ・子宮腺筋症・子宮内膜菲薄化・その他
月経時
随伴症状 頭痛(痛む場所/頭頂部・側頭部・後頭部・前頭部)
(痛みの質/我慢できる程度の持続的な痛み・チクチクした痛み・張ったような痛み
重くなる感じ・締め付けられるような痛み)
腰痛(我慢できる程度の鈍痛・腰に力が入らないような感じ・横になると楽)
月経期に増悪する下腹部痛・唇が紫になる・腹部が硬くなる・経血に塊が混じる
食欲不振・浮腫・痰が多い・胸が苦しい・水分を取ると吐き気がする・イライラ感
精神抑うつ感・タメ息が多くなる・乳房の張りや痛み・下腹部の張りや痛み
月経後半の下腹部の鈍痛・めまい、ふらつき・耳鳴り・性欲低下・顔の火照り・口が渇く
耳鳴り・疲労感・多夢・便秘・尿が濃い・目のかずみ・不眠・動悸・精神疲労・倦怠感
無気力・息切れ
寒くなる・下腹部が冷える・腰が冷えてだるい・量が多く水っぽいおりもの・下痢